Slovenská chirurgia 1/2023

Manažment pacientov so zlomeninou proximálneho femuru liečených antitrombotickou a antikoagulačnou liečbou

MUDr. Martin Matúška, MUDr. Peter Polan, PhD., MPH, doc. MUDr. Marek Lacko, PhD., MUDr. Simona Rapčanová, MUDr. Martin Vrško

Pacienti so zlomeninou proximálneho femuru sú zvyčajne polymorbídni pacienti s multimedikáciou v anamnéze. Približne jedna tretina týchto pacientov užíva antitrombotickú a antikoagulačnú liečbu ako sú antiagreganciá, antagonisty vitamínu K alebo priame perorálne antikoagulanciá (DOAK). V súčasnosti neexistuje konsenzus perioperačného užívania antitrombotík a antikoagulancií u týchto pacientov, pri ktorých je jednou z priorít včasný operačný výkon. Štúdie zamerané na použitie antiagregancií ako sú kyselina acetylsalicylová alebo klopidogrel pri neodkladnej operácii proximálneho femuru dospeli k záveru, že nie je žiaden rozdiel v strate krvi alebo potrebe transfúzie v porovnaní s pacientmi bez antiagregačnej liečby. Ani duálna liečba (klopidogrel a kyselina acetylsalicylová) sa dnes nepovažuje za kontraindikáciu včasnej operácie zlomeniny proximálneho femuru. V prípadoch neočakávaného alebo závažného krvácania možno antiagregačný účinok zvrátiť transfúziou trombocytových koncentrátov. Včasnú operáciu u warfarinizovanej populácie umožní rýchla reverzia účinku s opakovaným podaním vitamínu K pri kontrolách hodnôt INR. Koncentráty protrombínového komplexu (PCC) sa môžu použiť vtedy, keď je potrebná urgentná (< 6 hodín) reverzia warfarínu. U pacientov užívajúcich DOAK je situácia zložitejšia, nakoľko u pacientov nevieme použiť žiadne špecifické rutinné testy na vyhodnotenie úrovne koagulácie. Časový plán reverzie je zväčša založený iba na názve lieku, čase podania poslednej dávky a na funkcii obličiek. Dôkazy týkajúce sa používania nových protidoštičkových liekov (napr. tikagrelor) a priamych perorálnych antikoagulancií však zostávajú v kontexte s operáciou zlomenín proximálneho femuru do značnej miery nepreskúmanou oblasťou. U týchto pacientov je v rámci perioperačného manažmentu potrebné posúdenie rizika krvácania a tiež rizika trombózy so zreteľom na pacienta a na samotný výkon, pričom obidve komplikácie predstavujú rovnocenné, potenciálne život ohrozujúce stavy.

Kľúčové slová: antikoagulanciá, antiagreganciá, zlomenina proximálneho femuru

Management of patients with proximal femur fracture treated with antithrombotic and anticoagulant therapy

Patients with proximal femoral fractures are usually polymorbid patients with a history of multiple medications. Approximately one-third of these patients are on antithrombotic or anticoagulants therapy such as antiplatelet agents, vitamin K antagonists, or direct oral anticoagulants. To date, there is no consensus on the perioperative use of antithrombotics in these patients, for whom early surgery is one of the priorities. Studies on the use of antiplatelet agents such as acetylsalicylic acid or clopidogrel in urgent proximal femur fracture surgery have concluded that there is no difference in blood loss or need for transfusion compared with patients without antiplatelet therapy. Even dual therapy (clopidogrel and acetylsalicylic acid) is now not considered a contraindication for early proximal femur fracture surgery. In cases of unexpected or severe bleeding, the antiplatelet effect can be reversed by transfusion of platelet concentrates. Early surgery in the warfarinized population is enabled due to rapid reversal of its effect with repeated administration of vitamin K and repeated checks of INR values. Prothrombin complex concentrates (PCC) may be used when urgent (< 6 hours) reversal of warfarin is required. In patients taking DOAC, the situation is more complex as we cannot use any specific routine tests to assess coagulation levels. The timing of reversal is largely based only on the name of the drug, the time of the last dose, and renal function. However, evidence regarding the use of new antiplatelet drugs (e.g. ticagrelor) and direct oral anticoagulants remains a largely unexplored area in the context of proximal femur fracture surgery. Management of such patients should consider patient and procedure related risk of bleeding and thrombosis.

Keywords: anticoagulants, antiplatelets, proximal femoral fracture