Onkológia 3/2021

Primárna rádioterapia skvamocelulárnych karcinómov hlavy a krku

doc. MUDr. Pavol Dubinský, PhD., MHA, prof. MUDr. Branislav Jeremić, MD, PhD., MUDr. Michaela Švajdová

Rádioterapia skvamocelulárnych karcinómov hlavy a krku (head and neck squamous cell carcinomas, HNSCC) zaberá veľkú časť klinickej praxe každého oddelenia radiačnej onkológie. Samotná nádorová entita reprezentuje model na skúmanie nekonvenčných frakcionačných schém, rôznej kombinácie so systémovou liečbou a využitia nových technologických možností. Primárna rádioterapia a primárna operácia zostávajú základnými modalitami liečby pacientov v rôznych štádiách HNSCC bez metastáz. Hoci dlho považovaná za štandard konvenčná frakcionácia bola zväčša nahradená nekonvenčnými schémami pri jej samostatnej indikácii pri včasných nádoroch a aj v kombinácii s chemoterapiou pri pokročilých. Napriek tomu, že najviac údajov svedčí pre zlepšenie výsledkov liečby hyperfrakcionáciou, jej využitie nepredstavuje reálnu možnosť na vyťažených pracoviskách. Na druhej strane, akcelerácia miernou hypofrakcionáciou ponúka efektívnu možnosť skrátenia celkového času rádioterapie a aj využitia nových technologických možností. Pridanie chemoterapie k primárnej rádioterapii podporujú silné dôkazy. Metaanalýzy randomizovaných štúdií preukázali významné zlepšenie celkového prežívania len pre konkomitantné podávanie chemoterapie. Indukčná chemoterapia, ktorá má dobre stanovenú štandardnú schému, zostáva možnou alternatívou vo vybraných situáciách. Na druhej strane, štandardný typ konkomitantnej chemoterapie nie je presne určený, hoci výsledky metaanalýz a randomizovaných štúdií naďalej uprednostňujú využitie cisplatiny pri lokálne pokročilých HNSCC vždy, keď je jej podanie možné. Otvorené otázky sa týkajú predovšetkým schémy konkomitantnej cisplatiny a jej celkovej dávky. Musíme sa opierať len o nepriame dôkazy, pretože základná randomizovaná štúdia porovnávajúca trojtýždenné podanie cisplatiny v dávke 100 mg/m2 s týždenným podávaním nižšou dávkou nám stále chýba. Nevieme tiež, či je potrebné zvýšenie kumulatívnej dávky cisplatiny na viac ako 200 mg/m2. Situáciu s voľbou optimálnej dávky a frekvencie podávania cisplatiny komplikuje oddelenie karcinómu orofaryngu asociovaného s ľudským papilomavírusom ako osobitnej entity s vyššou rádiosenzitivitou a lepšou prognózou. V článku analyzujeme rôzne aspekty schém podávania cisplatiny a jej optimálnej kumulatívnej dávky. Nové technológie nám umožňujú nielen šetrenie zdravých tkanív, ale aj efektívnejšiu liečbu. Porovnať nové technologické možnosti rádioterapie HNSCC vrátane protónovej môžeme nepriamo dozimetricky, pričom však nevieme dostatočne presne modelovať rozdiely v klinických výsledkoch. Viac ako výber špecifickej technológie je pre výsledok liečby dôležitá dostupnosť a kvalita štandardnej liečby, ktorú vo väčšine prípadov predstavuje rádioterapia s modulovanou intenzitou zväzku.

Kľúčové slová: skvamocelulárny karcinóm hlavy a krku, frakcionácia rádioterapie, rádioterapia s modulovanou intenzitou zväzku, cisplatina

Primary radiotherapy of the head and neck squamous cell carcinomas

Radiotherapy of the head and neck squamous cell carcinomas (HNSCC) constitutes notable workload at every department of radiation oncology. Head and neck cancer might be considered a model disease for research in fractionation, combination with chemotherapy and implementation of novel technologies. Primary radiotherapy remains an important treatment modality in a significant proportion of patients in various stages of HNSCC. Despite being considered a standard approach for long, conventionally fractionated radiotherapy has been largely replaced by altered fractionation either as a single modality in early-stage tumors or in combination with chemotherapy in advanced-stage disease. Hyperfractionation has shown a marked improvement in the treatment outcomes including overall survival, yet it inevitably brought challenging difficulties in its implementation into clinical practice. On the other hand, acceleration by moderate hypofractionation offers a practical option in the shortening of the overall treatment time and novel technologies utilization. Adding chemotherapy to radiotherapy is strongly supported by evidence. However, meta-analyses of randomized studies showed a significant improvement in overall survival for concomitant administration for chemotherapy only. Induction chemotherapy with the established standard regimen remains a valid option for selected patients. A standard in concomitant chemotherapy regimen has not been established yet, despite the fact that the pivotal role of cisplatin has been defined as a preferred option in all eligible patients by meta-analyses and randomized studies. Yet, some issues regarding the optimal administration frequency and the optimal total dose persist. Unfortunately, there is no principal direct randomized comparison between the administration of cisplatin 100 mg/m2 every three weeks and weekly cisplatin 40 mg/m2 in primary radiotherapy setting yet. Moreover, the total cisplatin dose above 200 mg/m2 may not be necessary in many case scenarios. The choice of optimal cisplatin dose and administration is further complicated by favorable course of human papilloma virus associated oropharyngeal carcinoma that might be managed with less intensive interventions than other HNSCC. Various aspects of cisplatin administration frequency and dose are discussed in the article. Novel technologies have re-shaped our radiotherapy planning and delivery practice making it more effective and causing less late toxicity. Clinical significance of dosimetric performance comparison of various types of technologies, including proton radiotherapy, remains difficult to estimate. Timely access to high quality standard irradiation, nowadays represented in most cases by intensity modulated radiotherapy, is of higher importance than any specific novel technology for HNSCC patients.

Keywords: squamous cell carcinoma of the head and neck, radiotherapy fractionation, intensity modulated radiotherapy, cisplatin