Anestéziológia a intenzívna medicína 1/2015

Pacienti s cirhózou pečene a elektívny chirurgický výkon

MUDr. Marcel Uhliar, MUDr. Ľubomír Skladaný, PhD.

Úvod:Pacienti s cirhózou pečene nezriedka podstupujú elektívny invazívny výkon, ktorý nesie riziko dekompenzácie cirhózy pečene a zvyšuje pravdepodobnosť úmrtia pacienta. Na indikáciu pacienta sa využíva stratifikácia rizika (skórovacie kritériá). Voľba chirurgickej techniky a optimálneho anestéziologického-hemostazeologického manažmentu predstavujú modifikované rizikové faktory. Paradigma, že cirhotický pacient je krvácavý, sa mení. Vývojom cirhózy pečene vzniká nestabilné equilibrium, fluidokoagulačná rovnováha, ktorej labilita aj po malom inzulte ohrozuje pacienta rizikom krvácavých, ale aj trombotických komplikácií. Cieľ: Zhodnotenie efektu personalizovanej tromboelastometricky riadenej liečby porúch hemostázy u rizikových pacientov s cirhózou pečene na perioperačný výskyt krvácavých, trombotických komplikácií a pooperačnej morbidity. Pacienti a metódy: Retrospektívna analýza 108 pacientov s cirhózou pečene podstupujúcich operáciu s vysokým stupňom invazivity. Údaje boli čerpané zo zdravotnej dokumentácie a z nemocničného informačného systému Care Center. Výsledky boli spracovávané v programe Excel, na štatistické porovnanie sa použil Fisherov a Wilcoxonov test. Za štatisticky signifikantné výsledky sme považovali hodnotu p < 0,05. Výsledky: Zo 108 konzekutívnych pacientov s cirhózou pečene podstupujúcich operáciu s vysokým stupňom invazivity, transplantáciu pečene, boli identifikovaní rizikoví pacienti – 51 pacientov (46,3 %). Títo boli rozdelení do dvoch skupín: s perioperačným použitím tromboelastometricky riadenej hemostázy a bez perioperačného použitia tromboelastometrie. Pacienti s využitím tromboelastometrie na liečbu porúch hemostázy mali oproti pacientom bez využitia tromboelastometrie signifikantne nižšie intraoperačné krvné straty 5,0 litrov krvi verzus 7,1 litra, kratší operačný čas 309,4 minút verzus 436,6 minút, mali vyšší priemerný vek 53,4 verzus 50,4, vyššie MELD skóre 17,4 verzus 15,4, nižšiu spotrebu transfúznych derivátov 4,3 transfúznych jednotiek erytrocytov verzus 6,4 transfúznych jednotiek erytrocytárnych más, antifibrinolytickej terapie 37,5 % verzus 52,6 %, nižšiu incidenciu pooperačnej revízie pre krvácavé, trombotické komplikácie 6,3 % verzus 10,5 %, kratšie obdobie hospitalizácie na OAIM, 6,8 dní verzus 7,6 dní a menšiu incidenciu infekčných komplikácií, 43,8 % verzus 52,6 % v pooperačnom období. Záver: Personalizovaná tromboelastometricky riadená hemoterapia u rizikových pacientov v terminálnom štádiu cirhózy pečene podstupujúcich veľký chirurgický výkon je efektívny a racionálny nástroj na zníženie perioperačnej morbidity.

Kľúčové slová: cirhóza pečene, chirurgický výkon, tromboelastometria, krvácanie, trombóza.

Patients with liver cirrhosis and invasive elective procedure

Introduction: Patients with liver cirrhosis (End Stage Liver Disease, ESLD) often undergo invasive elective procedure. Risk of decompensation ESLD increase by any elective surgery under general anaesthesia carries. To indicate the patient is used risk stratification (scoring criteria). The choice of surgical technique and optimal anaesthesia, management of abnormalities of haemostasis are modified risk factors. The paradigm of the ESLD, the cirrhotic patient is bleeding varies. The development of the ESLD arise unstable equilibrium, fluid-coagulopathy balance. The patient is then after a little insult subject to the risk of bleeding as well as thrombosis. Objectives: The aim of this work is to highlight the major changes in the perioperative management of patients with the ESLD, identify risk group and to assess the effect of personalized thromboelastometry guided therapy on the incidence of perioperative bleeding, thrombotic complications and postoperative morbidity. Methods: The work is a retrospective study, which enrolled 108 consecutive patients undergoing operation with high degrease of invasivity. Data have withdraw from information health care system and used it in Excel table, due to statistics analysis by Fisher, Wilcoxonov test. Significant differences was p < 0,05. Results: After identifying risk group of 51 patients (incidence of spontaneous bleeding/thrombosis in the past) 46,3 % (108/51) of these patients were divided into groups A – without using TEM controlled haemostasis, B – using TEM. Patients using TEM had lower intraoperative blood loss 5,0 l versus 7,1 l, lower operation time 309,4 min. versus 436,6 had higher average age 53,4 versus 50,4, higher MELD score 17,4 versus 15,4, lower consumption of the blood transfusion units 4,3 vz. 6,4 lower consumption antifibrinolytic therapy 37,5 % versus 52,6 %. In the same group was lower post-operative revision for bleeding, thrombotic complications 6,3 % versus 10,5 %, lower period in ICU 6,8 days versus 7,6 and lower incidence of septic complications 43,8 % versus 52,6 %.

Keywords: liver cirrhosis, surgery, thromboelastometry, bleeding, thrombosis.