Pediatria pre prax 2/2017

Chirurgické riešenie subglotickej stenózy III. stupňa podľa Cottona u dieťaťa

MUDr. Irina Šebová, CSc., MPH, Prof. Dr.med. Christian Sittel

Riešenie laryngo-tracheálnych (ďalej LT) stenóz vyššieho stupňa u detí je vážnym problémom. Niekedy vznikajú v dôsledku iatrogénnej traumy pri dlhodobej intubácii plošným tlakom intubačnej rúrky na oblasť prstienkovej chrupky. 50 % vrodených LT stenóz je spojených so systémovými vrodenými vývinovými chybami. V kazuistike je opísaný prípad 5,5-ročného chlapca, ktorý sa narodil predčasne ako prvý z dvojičiek a hneď po narodení musel byť pre problémy s dýchaním intubovaný. Jeho dvojča exitovalo. Pacient strávil 41 dní na umelej pľúcnej ventilácii, prekonal sepsu, novorodenecký ikterus, anémiu, zistila sa u neho bronchopulmonálna dysplázia a centrálny hypotonický syndróm. Prvý pokus o extubáciu po ukon-čení liečby bol neúspešný. Zistila sa okrem pľúcneho nálezu subglotická stenóza nezávažného stupňa a dieťa podstúpilo ako 3-mesačné plánovanú tracheotómiu. Následne absolvovalo chirurgickú liečbu pre retinopatiu prematúrnych a pre obojstrannú skrotálnu herniu. V období niekoľkých rokov sa u neho opakovali akútne zápaly dýchacích orgánov vrátane bronchopneumónií, dýchacie cesty sa osídlili patogénnou chronickou mikroflórou. Dieťa bolo opakovane endoskopicky vyšetrené, odstraňovali sa granulácie z oblasti tracheostómie. Viacero rokov bol síce hrtanový nález považovaný za nezávažný z hľadiska pretrvávajúceho zúženia a napriek tomu nasledovalo niekoľko ďalších neúspešných pokusov o dekanyláciu dieťaťa. Medzitým bol pacient sledovaný ako dlhodobý kanylonosič na DORLK LF UK a DFNsP v Bratislave, chodil na výmeny tracheostomických kanýl. V 5 rokoch veku dieťaťa sa začalo uvažovať o chirurgickej liečbe vtedy už subglotickej stenózy III. stupňa podľa Cottona. Vo februári 2016 bola vykonaná parciálna krikotracheálna resekcia (ďalej PKTR) za použitia LT Moldu na Klinike ORL a plastickej chirurgie Mestskej nemocnice v Stuttgarte. Po dvoch následných dilatáciách restenózy v oblasti sutúry bolo možné pacienta po 6 mesiacoch dekanylovať, dýchanie a prehĺtanie je v norme, hlas je mierne dysfonický pri zachovanej pohyblivosti hlasiviek. Dieťa chodí na logopédiu. PKTR je významným príspevkom na riešenie vybraných závažných LT stenóz a umožňuje dekanyláciu štatisticky u 94 % operantov, je spojená s nízkym 10 % rizikom sprievodných komplikácií.

Kľúčové slová: subglotická stenóza, neúspešná dekanylácia, parciálna krikotracheálna resekcia, LT Mold

Surgical solution of subglottic stenosis graded III by Cotton in a child

The solution of laryngotracheal (LT) stenoses of a higher degree in children is a serious problem. Sometimes they arise due to iatrogenic trauma caused by long-term intubation through surface pressure of the intubation tube in the ring cartilage area. 50% of inborn LT stenoses are connected with systematic congenital developmental defects. The case history describes a case of a boy 5.5 years old born prematurely as the first one of twins and immediately after birth he had to be intubed due to the breathing problems. His twin had exited. The patient spent 41 days on pulmonary ventilation, survived sepsis, newborn jaundice, anaemia, then bronchopulmonary dysplasia and central hypotonic syndrome were found. The first attempt with extubation after the treatment was unsuccessful. Besides the pulmonary findings subglottic stenosis of insignificant grade was stated and the 3-month-old child underwent planned tracheostomy. Subsequently the child went through surgical treatment of retinopathy in the prematured and scrotal hernia on both sides. In the course of several years he suffered from recurrence of acute respiratory tract inflammation, incl. bronchopneumonia, the respiratory tract was colonised by pathogenic chronic microflora. The child was repeatedly examined with the endoscope, granulations in the area of tracheostomy were removed. Though the finding in the larynx - persisting narrowing - has been considered unimportant for several years, in spite of this some further unsuccessful attempts with decannulation of the child followed. In the meantime the patient was followed up as a long-time cannula patient at DORLK LF UK and DFNsP in Bratislava, his tracheostomy cannulas were exchanged. At the age of 5 surgical treatment of subglottic stenosis graded III by Cotton in the child was proposed. In February 2016 partial cricotracheal resection (PCTR) was performed applying LT Mold at the Clinic for Ear, Nose and Throat Disorders, Plastic Surgery at the City Hospital in Stuttgart. 6 months later following two further dilatations of restenosis in the area of suture the patient’s cannula was removed, breathing and swallowing seem normal, the voice is slightly affected by dysphonia, but the vocal fold mobility is preserved. The child attends speech therapy lessons. PCTR is a significant contribution to the solution of selected serious LT stenoses and the statistics show that it enables the removal of cannulas in 94% of the operated patients, the risk of accompanying complications amounts only to 10 %.

Keywords: subglottic stenosis, unsuccessful cannula removal, partial cricotracheal resection, LT Mold