Anestéziológia a intenzívna medicína 1/2023

Osmoterapia poúrazového edému mozgu na OAIM – porovnanie účinku hypertonického NaCl a manitolu na výsledný stav pacientov

MUDr. Anton Turčan, MUDr. JUDr. Peter Firment, PhD., MUDr. Ľubomíra Romanová, PhD., doc. MUDr. Jozef Firment, PhD.

Úvod: Osmoterapia (hyperosmolárna terapia) je jednou z konzervatívnych možností liečby edému mozgu úrazového aj neúrazového pôvodu. Za zlatý štandard sa od 60-tych rokov minulého storočia považoval manitol. Množstvo prác v súčasnom období potvrdilo vysokú efektivitu hypertonického NaCl (HTS) v tejto indikácii. Pri porovnaní ekviosmolárnych množstiev HTS a manitolu sa zistilo, že práve HTS znižuje zvýšený intrakraniálny tlak (ICP) výraznejšie než manitol a na dlhšiu dobu. Otázka mortalitného benefitu pre pacientov s edémom mozgu liečených hypertonickým NaCl zostáva otvorená. Publikované práce neboli dostatočného rozsahu a ich metaanalýzy nepriniesli závery, ktoré by potvrdzovali, že HTS oproti manitolu štatisticky významne znižuje mortalitu alebo zlepšuje neurologický výsledný stav u pacientov s intrakraniálnou hypertenziou (ICH). Ciele: Primárnym cieľom štúdie bolo posúdenie vplyvu HTS na mortalitu pacientov pri ukončení hospitalizácie na OAIM. Sekundárnym cieľom bolo zistiť, či podávanie hypertonického NaCl prináša benefit v zmysle zlepšenia neurologického výsledku hodnoteného pomocou Glasgow outcome score-extended po ukončení liečby na OAIM. Metodika: V prospektívnej štúdii s historickou kontrolnou skupinou, do ktorej bolo zaradených spolu 151 pacientov hospitalizovaných na OAIM so stredne ťažkým až ťažkým (vstupné GCS menej ako 12 b) úrazom mozgu, sme porovnávali účinok kontinuálne podávaného 10 % NaCl oproti manitolu, na znižovanie mortality a zlepšenie neurologického výsledného stavu pacientov s poúrazovým edémom mozgu. Štatistická významnosť sledovaných parametrov bola zisťovaná chí- kvadrát testom. Výsledky: Do skupiny hypertonické NaCl (HTS) bolo zaradených 67 pacientov s priemerným vekom 53,6 roka, z toho 12 žien a 55 mužov. Do kontrolnej skupiny manitol bolo zaradených 84 pacientov s priemerným vekom 50,9 rokov, z toho 67 mužov a 17 žien. V skupine s HTS došlo k úmrtiu na OAIM v 17,9 % prípadov a v skupine manitol v 13,1 % (vzhľadom na veľkosť skupín sa rozdiel v mortalite nepohyboval na hladine štatistickej významnosti, p = 0,4133). S nepriaznivým neurologickým stavom hodnoteným ako GOS-E 2 bolo prekladaných z OAIM 19,4 % v skupine HTS a 20,2 % v skupine liečenej manitolom (bez štatisticky významného rozdielu, p = 0,8983), GOS-E 3 29,9 % vs. 16,7 % (p = 0,0540), GOS-E 4 22,4 vs. 38,1% (p = 0,0335) a GOS-E 5 3 % vs. 2,4 % (p = 0,8183). Záver: Pacienti hospitalizovaní na OAIM so stredne ťažkým až ťažkým poranením mozgu liečení kontinuálnou infúziou HTS nevykazujú signifikantný rozdiel v mortalite a neurologickom výslednom stave hodnotenom GOS-E 2, 3 a 5 v čase prekladu z OAIM oproti kontrolnej skupine liečenej manitolom. Signifikantný rozdiel sa zistil v porovnaní pacientov s neurologickým výsledným stavom definovaným GOS-E 4 v prospech skupiny liečenej manitolom.

Kľúčové slová: osmoterapia, hypertonické NaCl, manitol, úraz mozgu, intrakraniálna hypertenzia, liečba edému mozgu

Osmotherapy of traumatic brain injury in the ICU – a comparison of the effect of hypertonic NaCl and mannitol on the resulting condition of the patients

Background: Osmotherapy (hyperosmolar therapy) is one of the conservative treatment options for traumatic and non-traumatic cerebral edema. Mannitol has been considered the gold standard since the 1960s. A number of works in the current period have confirmed the high effectiveness of hypertonic NaCl in this indication. When comparing equiosmolar amounts of hypertonic NaCl and mannitol, it was found that hypertonic NaCl reduces increased intracranial pressure more significantly than mannitol and for a longer period of time. The question of the mortality benefit for patients with brain edema treated with hypertonic NaCl remains open, the works published so far have been small in scope and their metaanalyses have not brought conclusions that would confirm that hypertonic NaCl reduces mortality or improves the neurological clinical outcome. Objective: The primary objective was to assess the effect of hypertonic NaCl on patient mortality at discharge from ICU. The secondary objective is to determine whether the administration of hypertonic NaCl brings a benefit in terms of improving the neurological outcome assessed by the Glasgow outcome score-extended upon ICU treatment cessation. Methods: In a prospective study with a historical control group, in which a total of 151 patients hospitalized at OAIM with moderate to severe brain injury were included, we compared the effect of continuously administered 10% NaCl versus mannitol on reducing mortality and improving the neurological outcome of patients with post-traumatic brain edema. The statistical significance of the observed parameters was determined by the chi-square test. Results: 67 patients with an average age of 53.6 years, 12 women and 55 men, were included in the hypertonic NaCl (HTS) group. 84 patients with an average age of 50.9 years were included in the mannitol control group, of which 67 were men and 17 were women. In the group with HTS, death from OAIM occurred in 17.9% of cases and in the mannitol group in 13.1% (due to the size of the groups, the difference in mortality did not reach the level of statistical significance, p=0.4133). With adverse neurological status assessed as GOS-E 2, 19.4% in the HTS group and 20.2% in the mannitol-treated group were transferred from OAIM (no statistically significant difference, p=0.8983), GOS-E 3 29.9 % vs. 16.7% (p=0.0540), GOS-E 4 22.4 vs. 38.1% (p=0.0335) and GOS-E 5 3% vs. 2.4% (p=0.8183). Conclusion: Patients hospitalized in ICU with moderate to severe traumatic brain injury treated with continuous infusion of 10% NaCl do not show a significant difference in mortality and neurological outcome assessed by GOS-E 2,3 and 5 at the time of translation from ICU compared to the control group treated with mannitol. A significant difference was found for patients with neurological outcome GOSE 4 in favor of the mannitol group.

Keywords: hyperosmolar therapy, hypertonic saline, mannitol, traumatic brain injury, intracranial hypertension, brain edema treatment